Согласованный перечень гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам Московской области (приложение к договору на оказание государственным учреждением социального обслуживания Московской области социальных услуг на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам (с гражданином, представителем гражданина))

Приложение N 1 к договору N ____ от "___" _________ 201__ г.

                          СОГЛАСОВАННЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
гарантированных государством социальных услуг,
предоставляемых на дому гражданам пожилого
возраста и инвалидам

В соответствии с Договором N ___ от "___" _______ 200__ г., заключенным
между Клиентом социальной службы __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
и Исполнителем ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
социальный работник _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
отделения _________________________________________________________________
(социального обслуживания на дому, специализированного
__________________________________________________________________ N ______
отделения социально-медицинского обслуживания на дому)
оказывает Клиенту социальной службы ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
услуги, входящие  в перечень гарантированных государством социальных услуг,
предоставляемых  гражданам  пожилого  возраста и инвалидам государственными
учреждениями  социального  обслуживания  Московской  области,  на  условиях
________________________________________________ оплаты:
(нужное указать: бесплатно, частичной, полной)

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Виды социальных услуг       ¦Стоимость     ¦Количество  ¦Стоимость   ¦
¦п/п¦                            ¦одной услуги  ¦услуг в     ¦объема услуг¦
¦   ¦                            ¦(руб.)        ¦течение     ¦(руб.)      ¦
¦   ¦                            ¦              ¦одного      ¦            ¦
¦   ¦                            ¦              ¦месяца      ¦            ¦
+---+----------------------------+--------------+------------+------------+
¦   ¦                            ¦              ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+--------------+------------+------------+
¦   ¦                            ¦              ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+--------------+------------+------------+
¦   ¦                            ¦              ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+--------------+------------+------------+
¦   ¦Итого:                      ¦              ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+--------------+------------+------------+
¦    Всего к оплате:                                         ¦            ¦
-------------------------------------------------------------+-------------

Клиент социальной службы _________  _____________________  ________
(подпись)  (расшифровка подписи)   (дата)
Исполнитель _________  _____________________  _________
(подпись)  (расшифровка подписи)   (дата)

Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 31.10.2011 № 84-р